Zasady prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej pacjentów

Rozporządzenie precyzuje, jak szpitale, przychodnie, gabinety lekarskie, pielęgniarki oraz zespoły ratownictwa medycznego mają dokumentować proces leczenia pacjentów oraz jak chronić zgromadzone dane medyczne.

Co wynika z przepisów w praktyce?

• Elektroniczna dokumentacja jako standard: Podstawową formą prowadzenia kart pacjenta, historii leczenia, wyników badań i skierowań jest postać cyfrowa. Prowadzenie dokumentacji w formie papierowej dopuszczalne jest jedynie wyjątkowo (np. w przypadku awarii systemów informatycznych lub braku możliwości technicznych).
• Wygodny dostęp przez Internetowe Konto Pacjenta (IKP): Pacjenci mogą przeglądać część wpisów, skierowania oraz karty ratownictwa medycznego online. Za pośrednictwem IKP można również upoważnić bliskie osoby do wglądu w dokumentację medyczną i uzyskiwania informacji o stanie zdrowia.
• Książeczka zdrowia dziecka i karta przebiegu ciąży: Przepisy określają jednolity wzór papierowej książeczki zdrowia dziecka, która towarzyszy pacjentowi od urodzenia aż do osiągnięcia pełnoletności (zawiera bilanse zdrowia, siatki centylowe WHO, informacje o szczepieniach i przebytych chorobach zakaźnych), a także zasady prowadzenia karty przebiegu ciąży.
• Segregacja na SOR (triage): Uregulowano sposób prowadzenia elektronicznej karty segregacji medycznej w szpitalnych oddziałach ratunkowych, określającej stopień pilności udzielenia pomocy pacjentowi.

Znaczenie dla pacjenta

Dzięki ujednoliconym zasadom pacjent ma zagwarantowany wgląd do swojej historii leczenia, a dane pomiędzy różnymi podmiotami leczniczymi (np. między szpitalem a lekarzem rodzinnym) mogą być sprawniej przekazywane drogą elektroniczną. W sytuacji odmowy przyjęcia do szpitala placówka ma obowiązek przekazać pacjentowi informację o wynikach wykonanych badań i przyczynie odmowy.